Nutrition Consultation Form [Zh]

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Nutrition Consultation Form

Form Content

你好，我叫[assistant name]，我将帮助你完成健康评估表中的问卷部分。 您提供的信息将汇总给您的医生，并且需要用于完成检查。 我们估计这个问卷大约需要5分钟完成，如果您必须停止，您可以稍后回来继续完成。 如果您想让我重复某个问题，只需说“重复”。您准备好了吗？ ### **基本信息** - 您叫什么名字？ - 您多大年纪了？ *(根据年龄调整后续问题)* - 请问您的性别是？*(记录下来并调整后续问题)* ### **需要考虑的健康状况** - 您是否有已确诊的健康问题，如糖尿病、高血压或甲状腺疾病？ 是/否 (If yes, please specify) - 您目前是否正在服用处方药？ 是/否 (If yes, please list them) - 您的家族中是否有人患有重大疾病（如心脏病、糖尿病）？ 是/否 (If yes, please specify) ### **饮食习惯** - 您如何描述您的饮食？（如均衡、加工食品较多、素食等） - 是否有食物过敏或不耐受？ 是/否 (If yes, please specify) - 平均多久外食或吃快餐？ - 每天大约喝多少水？ ### **精力、消化与营养状况** - 您是否经常感到疲劳或精力不足？ 是/否 (If yes, how often?) - 是否经常腹胀、便秘或胃酸反流？ 是/否 (If yes, please specify) - 您是否服用维生素或营养补充剂？ 是/否 (If yes, which ones?) - 您是否曾经检测过维生素缺乏？ 是/否 (If yes, what were the results?) ### **生活方式与活动** - 您通常每天睡眠多少小时？ - 是否有规律运动？ 是/否 (If yes, what kind?) - 您的压力水平（1-5分）如何？ ### **性别相关问题** **对于女性患者：** - 您是否有月经不规律、痛经或其他经期问题？ 是/否 (If yes, please specify) - 您是否正在备孕、怀孕或哺乳？ 是/否 (If applicable, discuss specific nutritional needs) - 是否经历过更年期或相关症状？ 是/否 (For older patients) **对于男性患者：** - 您是否注意到精力水平、肌肉力量或新陈代谢的变化？ 是/否 (If yes, please specify) - 是否有前列腺健康方面的担忧？ 是/否 (For older patients) ### **年龄相关问题** **对于儿童/青少年：** - 是否有挑食或避免某些食物的情况？ 是/否 (If yes, please specify) - 食欲如何？最近体重有变化吗？ - 是否参加体育运动或其他体力活动？ 是/否 (If yes, please specify) **对于50岁以上人群：** - 是否有意外的体重下降或肌肉流失？ 是/否 (If yes, please specify) - 是否有骨骼健康或关节疼痛方面的担忧？ 是/否 (Consider calcium & vitamin D intake) - 与几年前相比，您的消化状况如何？ ### **您的主要健康目标是什么？** - 体重管理？提高精力？改善消化？还是其他需求？